烧伤后腹泻

流行病学：

病因：

发病机制：腹泻的发生机制至少有以下5个方面：①肠道内有大量不易吸收而具有渗透活性的物质(如寡糖)，Mg^2＋、SO₄^2-存留。②肠管内分泌异常性增加(分泌性腹泻)。③正常的离子主动吸收机制丧失。④黏膜的通透性异常。⑤肠管运动功能障碍等。

临床表现：严重烧伤后合并的腹泻主要有脓毒症性腹泻、营养治疗相关性腹泻和抗生素相关性腹泻3种不同性质的腹泻。

    1.烧伤后脓毒症性腹泻  烧伤后脓毒症性腹泻(sepsis diarrhea)主要由金黄色葡萄球菌、大肠艾希菌和变形杆菌脓毒症所致。腹泻3～5次/d，水样便，偶带黏液。腹泻可能是全身严重脓毒症在消化道的反应。在严重脓毒症时，一方面由于肠黏膜血流量减少，肠壁毛细血管通透性增加，黏膜屏障功能受损伤，吸收功能障碍，刺激肠管大量分泌。另一方面由于肠黏膜刷状缘的双糖酶(disacc haridase)活力降低，葡萄糖经淀粉酶作用生成寡多糖(oligopolyose)及双糖，但不能生成单糖，因之吸收不良。所以脓毒症所引起的腹泻多为分泌性腹泻。

    2.营养治疗相关性腹泻  大面积烧伤患者早期肠道营养支持(early enteral nutrition，EEN)，是整体烧伤治疗的重要环节之一。早期肠道营养支持能提高肠道血流量，促进胃肠动力的恢复，保持胃肠道功能，减缓肠道黏膜萎缩，恢复黏膜屏障。早期肠道营养可能使肠道微生态平衡改善，使细菌和毒素从胃肠道移行到其他部位的可能性降低到最小。早期肠道营养一般采用鼻胃管饲食，效果较好。开始治疗时，每小时的灌注速率基本上应为最终理想值的一半。如果患者耐受良好，该速率的提高幅度在成人为10ml/h(小儿为5ml/h)，直至达到最终理想值。提供鼻胃管饲食的营养素种类很多，例如要素膳(elemental diet)、安素(ensure)、能全素(nutrison)及百普素(penpti-2000)等营养制品，为烧伤患者的营养支持治疗提供了保证。

    营养治疗相关性腹泻(nutrition associate diarrhea)是一常见的并发症，主要原因是经肠道治疗营养过度所致。曾有人认为，管饲营养的高渗性、抗生素和低血清白蛋白是导致腹泻的主要诱因。临床研究表明，腹泻与管饲营养之间的明确联系是由营养支持治疗方案不当所造成。例如上海生产的要素膳的渗透浓度的高低取决于含量的高低，其浓度为5%、10%、15%、20%和24%，渗透浓度分别为30mmol/(kg·H₂O)、601mmol/(kg·H₂O)、917mmol/(kg·H₂O)、1259mmol/(kg·H₂O)和1390mmol/(kg·H₂O)。如在管饲要素膳时不注意浓度的递增，如1ml要素膳的热量为4.184J，则为特高渗状态，必将导致高渗性腹泻。如果开始治疗时不注意每小时灌注速率，使患者不能耐受，而导致腹泻。研究还表明，营养物中脂质含量、维生素A摄入量与腹泻之间存在着显著联系。早期肠道营养开始的时间也有关系，机体遭受损伤48h内进行管饲将能降低腹泻的发病率。如果发现腹泻是由于不适当胃肠道营养所致，则应终止喂养，改用其他营养物，或降低营养物浓度或延长间隔时间。

    3.抗生素相关性腹泻  正常人胃及近端小肠内细菌较少，存在的菌种以革兰阳性需氧菌或兼性厌氧菌(如乳酸杆菌及肠球菌)为主，每克空肠内容物中含10¹～10⁴个活菌，大肠艾希菌可能存在，但查不到厌氧性类杆菌。在回肠，菌量仍较少，但每克内容物中多的可达10⁵～10⁸个，菌群有所改变，革兰阴性的大肠艾希菌和类杆菌成为常居菌。在回盲瓣以远的结肠中，菌量剧增，每克肠内容物中可达10⁹～10¹¹个，菌群大多为厌氧菌，如类杆菌、厌氧性乳杆菌和梭状芽孢杆菌，厌氧菌与需氧菌之比为10000∶1。在正常情况下，肠道菌群之间存在着协同与拮抗作用，维持肠道菌群的微生态平衡。没有肠球菌或大肠艾希菌等需氧菌利用氧，厌氧菌就难以生存。

    20世纪50年代应用氯霉素和四环素时期，首先注意到抗生素相关性腹泻(antibioticassociated diarrhea)与伪膜性肠炎(pseudo-membranous colitis)的发病率升高有关。由于粪便涂片检查发现杆菌∶球菌比例变成1∶1，所以认为金黄色葡萄球菌过度生长是假膜性肠炎的病因。目前研究表明，金黄色葡萄球菌仅是假膜性肠炎一个潜在的不常见的原因。1978年，Bartlett等首先证明，难辨梭状芽孢杆菌(clostridium difficile)与抗生素相关性腹泻、伪膜性肠炎有关。后来认为，有1/5的抗生素相关性腹泻是由难辨梭状芽孢杆菌引起的，而伪性肠炎中难辨梭状芽孢杆菌引起的达70%～95%。多数严重的难辨梭状芽孢杆菌引起的结肠炎为伪膜性肠炎，最严重的是致死性血性腹泻。

    难辨梭状芽孢杆菌为严格厌氧的革兰阳性杆菌，属正常的肠道菌群之一。健康人带菌率约2%，其中一半为产毒菌株，婴儿带菌率为10%～90%，毒素检出率为0%～31%，这可能是因为婴儿肠黏膜对毒素有天然抵抗力。

    本病的传染源是患者及无症状的带菌者。难辨梭状芽孢杆菌在肠道的定居是发病的先决条件，而医院内存在着促进定居和发病的因素。

    难辨梭状芽孢杆菌至少可产生4种毒素:即A毒素(肠毒素)、B毒素(细胞毒素)、蠕动改变因子及不稳定因子。A毒素对小鼠的致病力比B毒素强17倍。它引起肠黏膜炎性细胞浸润、出血及肠绒毛损害，使肠黏膜壁通透性增加，结果是结肠内水、Na^＋和Cl^－分泌过多而潴留。B毒素是在A毒素的基础上通过细胞内微丝破裂而加重细胞损害。A、B毒素有协同作用，都参与难辨梭状芽孢杆菌引起腹泻的发病过程。蠕动改变因子刺激肠道肌肉收缩而引起激发性腹泻。B毒素是检测难辨梭状芽孢杆菌的主要标志。

    烧伤后抗生素相关性腹泻的诱发因素主要是抗生素。使用抗生素者的10%发生腹泻。20世纪70年代以来，除万古霉素外，几乎所有抗生素都可能诱发抗生素相关性腹泻，以青霉素最常见，其次为头孢菌素、克林霉素、氨基糖苷类药物。抗生素杀灭正常菌群至一定程度，使用者不能拮抗难辨梭状芽孢杆菌过度生长而发生抗生素相关性腹泻。某些抗生素可诱导肠管内微生物产生β内酰胺酶，分解破坏对难辨梭状芽孢杆菌有效的抗生素，而使难辨梭状芽孢杆菌大量增殖。目前，广泛应用的SDD疗法，一旦胃肠功能恢复后即应停药，以免破坏肠管微生态平衡而诱发抗生素相关性腹泻。某些降低肠动力的药物，如阿托品等，可加重腹泻症状。

    难辨梭状芽孢杆菌性肠炎包括假膜性结肠炎、出血性结肠炎、阿弗他肠炎和未分型肠炎4种类型。临床主要症状有腹泻、腹痛、腹胀、发热等，严重者可伴脱水和电解质、酸碱紊乱。病变轻者，肠黏膜正常或轻度充血、水肿、非特异性溃疡。较重者，有伪膜性肠炎改变，黏膜水肿易脆，有边缘清晰而隆起的斑块状假膜，2～3mm大小，也可融合。病变可局限在直肠、乙状结肠，也可波及整段结肠。抗生素相关性腹泻常发生于抗生素治疗后1～10天，也可发生于抗生素停用后2～6周，1/3～1/2的患者在抗生素治疗过程中发病。腹泻轻重程度不一，每天水泻多于4次者占90%～95%，血性腹泻者占5%～10%。80%～90%的患者有痉挛性腹痛，有腹部压痛者占10%～20%。轻者当停用激发的抗生素后，腹泻可消失。重者腹泻每天可数十次，腹泻持续时间为5～10天。严重者可达2～4周。重型抗生素相关性腹泻有时可继发肠穿孔、中毒性休克，甚至死亡。粪便细菌涂片检查可出现杆菌∶球菌比例倒置，由正常的10∶1发展到1∶10。

    抗生素相关性腹泻的诊断必须结合临床资料进行分析。采用头孢西丁-环丝氨酸-果糖-卵黄琼脂((CCFA)平板培养基分离难辨梭状芽孢杆菌，可抑制其他肠道厌氧菌生长，通过菌落和其他特征将难辨梭状芽孢杆菌与其他梭杆菌区分。用组织培养法检测B毒素，在抗生素相关性腹泻中检出阳性率为13%～27%；在假膜性肠炎中阳性率可达97%～100%。

鉴别诊断：

治疗：

    1.烧伤后脓毒症性腹泻  关键在于防治严重脓毒症的发生与发展。SDD疗法有利于维持肠道微生态环境，改善肠黏膜屏障功能，防止细菌和毒素易位，减轻肠源性高代谢。此外，可口服药用炭片(每次1～3g)、次碳酸铋(每次1.0g)等收敛药物。

    2.营养治疗相关性腹泻  腹泻主要是由营养支持不当造成，调整营养支持治疗方案是治疗的关键。如果发现腹泻是由于不适当胃肠道营养所致，则应终止喂养，改用其他营养物，或降低营养物浓度或延长间隔时间。

    3.抗生素相关性腹泻  抗生素相关性腹泻的治疗包括：

    (1)停用相关抗生素和中止其他诱发因素。

    (2)合理选用有效抗生素，指征是：①结肠镜证实伪膜性结肠炎；②停用抗生素和对症治疗后症状未被控制者；③年龄超过60岁者；④中毒症状严重者。首选的抗生素是万古霉素，属多肽类抗生素，无交叉耐药性，口服吸收少，肠内浓度高，疗效达95%以上。剂量为0.5～4.0g/d，分2～4次口服，疗程5～14天。在服药后48～96h后发热消退，5～15天后腹泻消失。万古霉素停药后复发率较高，达到12%～24%，复发时间平均在中止治疗后12天。复发时再用万古霉素仍然有效。不能口服者，可改为万古霉素灌肠。其次是选用甲硝唑，肠浓度低，治疗后1～5天症状消失，剂量为0.6～6.0g/d，分2～4次口服，疗程7～15天，复发率约为15%。有报道进行对照研究证明，甲硝唑治疗42例，其中2例失败；万古霉素治疗52例，全部成功，但复发率高于甲硝唑。

    (3)考来烯胺为阴离子交换树脂，可结合难辨梭状芽孢杆菌的A、B毒素，每次4g，4次/d，疗程不一。

    (4)支持疗法，纠正水、电解质和酸碱紊乱，保持内环境稳定。

    (5)口服双歧三联活菌(培菲康)，内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链球菌，每粒胶囊210mg，每次2～3粒，2次/d。或者口服丽珠肠乐胶囊，内含双歧杆菌，剂量为成人每次2粒，2次/d。

    (6)复发的病例可用成人粪便悬液灌汤，以期恢复肠道正常菌群，100ml粪便在厌氧条件下过滤，稀释成450ml，保留灌肠24h，排空6h，再重复1次，对有严重病变的或有穿孔趋向的患者要慎用。

    此外，在临床上必须重视消化道隔离，强调洗手，尤其是医务人员洗手，以防止病原菌的传播，切断交叉感染途径。

预后：

预防：